MEDICO FAWE

DATOS DEL PUESTO

Supervisa (Total)

PRINCIPALES ROLES Y RESPONSABILIDADES

OBJETIVO

Emitir juicios clínicos objetivos y técnicamente documentados sobre siniestros médicos con comportamientos atípicos, colaborando en la clasificación de hallazgos FAWE (fraude, abuso, waste y error), para contribuir al control de la siniestralidad y a la integridad operativa de la compañía.

Funciones

1.- Analiza el contenido clínico de los expedientes médicos, solicitudes y facturas. Revisando diagnósticos, procedimientos, cronología de eventos y concordancia con guías clínicas. Para detectar prácticas médicas inadecuadas, asegurar la pertinencia clínica y contribuir a la clasificación correcta del caso.

2.- Recaba la información clínica indispensable para la evaluación del caso. Obteniendo documentos médicos, reportes quirúrgicos y estudios auxiliares de diagnóstico desde las plataformas internas (BPM, MedNext, WebFlow). Para sustentar el juicio clínico, facilitar el segundo nivel de revisión y asegurar trazabilidad.

3.- Archiva los análisis médicos realizados, conclusiones y recomendaciones. Capturando en los formatos establecidos (dictamen médico, resumen clínico, clasificación FAWE). Para asegurar trazabilidad técnica, facilitar auditorías internas y fortalecer la evidencia del caso.

4.- Clasifica los casos según correspondan a fraude, abuso, waste, error o uso justificado. Aplicando criterios médicos, reglas de cobertura y normativa vigente en conjunto con el equipo FAWE. Para permitir una gestión diferenciada de los hallazgos y contribuir a la toma de decisiones operativas, legales o de recuperación.

REQUERIMIENTOS

Disponibilidad para viajar

Escolaridad

Área de Formación

Medicina General Título y Cédula Profesional, deseable experiencia en análisis de fraude

Conocimientos Especiales y/o Certificaciones

Seguros de GMM, análisis y resolución de problemas bajo presión y enfocadas en resultados. Deseable conocimiento en detección de fraude.

Nivel de Inglés

Experiencia

Área de seguros, área médica administrativa (deseable áreas de investigación de fraudes)

Nivel de Experiencia